Multidisciplinaire samenwerking

pexels-yaroslav-shuraev-8088921.jpg

We worden steeds ouder en wonen langer thuis. Kwetsbare ouderen hebben vaak een complexe zorgvraag. Het is belangrijk dat zij tijdig de juiste zorg ontvangen in hun thuissituatie. Dit betekent dat ze moeten kunnen terugvallen op een sterk lokaal vangnet van zorg en ondersteuning om zo op een veilige manier thuis te kunnen blijven wonen. Een multidisciplinaire samenwerking  in een zogeheten geriatrisch netwerk is zo’n vangnet.

Wat is nu 'juiste zorg'?

De ‘juiste zorg’ aan zelfstandig thuiswonende kwetsbare ouderen is persoonsgericht, proactief en multidisciplinair .

  • Persoonsgerichte zorg en ondersteuning

    Persoonsgerichte zorg is zorg op maat die aan kwetsbare mensen met één of meer chronische ziekten wordt geboden. De kern van persoonsgerichte zorg is dat je als zorgverlener iemand niet als patiënt benadert, maar als mens. Bij de behandeling staat niet de ziekte centraal, maar de manier waarop de patiënt in het leven staat en zelf met de aandoening omgaat. Zorg op maat is daarom 'zorg op maat van de mens’. De huisarts is hoofdbehandelaar en hij/zij bewaakt dat er invulling wordt gegeven aan persoonsgerichte zorg en ondersteuning. 

  • Pro-actieve zorg en ondersteuning

    Tijdig goede zorg en ondersteuning (pro-actief) bieden aan kwetsbare ouderen kan leed voor de ouderen en hun mantelzorgers én crisissituaties voorkomen. Daarom is het belangrijk goed te signaleren en actie te ondernemen op basis van die signalen. Omdat je dit als POH-O en huisarts niet alleen kan, heb je je netwerk hierbij nodig.

    Zowel de directe omgeving van de oudere (mantelzorgers, buren, vrijwilligers van verenigingen en of de kerk, woningbouwcoöperatie of de welzijnsorganisatie) als de eerstelijnszorgverleners hebben een belangrijke rol in het waarnemen van signalen.

  • Multidisciplinaire zorg en ondersteuning

    De zorgvraag van kwetsbare ouderen kan complex zijn. Dit vereist een multidisciplinaire aanpak. Om de zorg en ondersteuning die nodig is persoonsgericht en pro-actief in te steken, is het van belang om met de verschillende betrokken disciplines uit medisch en sociaal domein samen te werken. Zo kan je voorzien in de verschillende zorg- en ondersteuningsbehoeften en deze tijdig inzetten.

Waarom samenwerken?

Door samen te werken in een geriatrisch netwerk wordt voorkomen dat de verschillende professionals langs elkaar heen werken, dingen dubbel worden gedaan of zorg te laat wordt ingezet. Op deze manier wordt de kwetsbare oudere het beste geholpen en kunnen de eerstelijnszorgverleners de best passende zorg leveren.  

‘Maar ik vind via mijn vaste contacten altijd wel een oplossing’

Geregeld horen wij terug dat een POH-O of huisarts een goede samenwerking heeft met bijvoorbeeld de thuiszorg en het daarmee wel redt. Het samen met de thuiszorg blussen van brandjes en het oplossen van problemen als die zich voordoen kan - tot nu toe - werken. Toch is dit gezien de toename van het aantal kwetsbare ouderen en een dreigend tekort aan huisartsen in de toekomst niet langer houdbaar. Om op een efficiënte wijze de juiste zorg te kunnen bieden, is het van belang dat je goed weet welke disciplines je waarvoor kan inschakelen en dat je dit snel en eenvoudig kan doen. En het liefst werk je preventief.

Wie heeft welke rol binnen de ouderenzorg?

De ‘juiste zorg’ aan zelfstandig thuiswonende kwetsbare ouderen is persoonsgericht, proactief en multidisciplinair .

  • De oudere zelf
    • De oudere voert zelf de regie: iedereen is zelf verantwoordelijk voor zijn/haar leven en de kwaliteit ervan en heeft daar dus ook zelf de regie over.
       
    • Hieruit volgt dat de oudere zelf bepaalt welke zorgverleners vanuit het geriatrisch netwerk betrokken worden bij de zorg. Als het niet meer lukt om zelf de regie te voeren, is het van groot belang dat de oudere hierbij wordt ondersteund of dat de regie wordt overgenomen door de omgeving.
  • Huisartsenpraktijk

    De huisartsen:

    • De huisartsen nemen de module integrale ouderenzorg bij de Groninger Huisartsen Coöperatie (GHC) af
    • De huisarts is hoofdbehandelaar en eindverantwoordelijk voor de integrale zorg voor kwetsbare ouderen met complexe problematiek en voor het tot stand komen van een geriatrisch netwerk.

     

    De POH-O:

    • De POH-O neemt het initiatief voor de vorming van een geriatrisch netwerk
    • De POH-O voert binnen het geriatrisch netwerk de regie op
      • het proces van het opzetten en in stand houden van het netwerk
      • de processen rond behandeling en zorg van kwetsbare ouderen in de eerste lijn
    • De POH-O kan deelnemers aanspreken op het niet nakomen van gemaakte afspraken
    • De POH-O kan indien nodig voor het proces de gemaakte afspraken bijstellen
  • Eerstelijnszorgverleners

    Een brede range aan eerstelijnszorgverleners speelt een expliciete rol in de ouderenzorg. Verschillende beroepsgroepen van deze zorgverleners hebben ten behoeve van de ouderenzorg richtlijnen, leidraden of protocollen opgesteld of zijn hier op z'n minst mee bezig.  Ze maken expliciet duidelijk welke rol een ieder vervult in de ouderenzorg. Het gaat om de specialisten ouderengeneeskunde, huisartsen, tandartsen, (geriatrie)fysiotherapie, apotheek, ergotherapie en diëtetiek.

  • Het sociaal domein

    Het sociaal domein is onderdeel van de gemeente. Op het gebied van ouderenzorg zijn ze onder andere in te zetten met hun welzijnsaanbod en de Wet maatschappelijke ondersteuning (Wmo). De exacte organisatie en het aanbod verschilt per gemeente. Het sociaal domein bevindt zich in een transformatie die maakt dat er in iedere gemeente wordt ingezet op de eigen kracht van inwoners door middel van het stimuleren van zelfredzaamheid, inzet op preventie, het beter benutten van algemeen toegankelijke voorzieningen waar geen indicatie voor nodig is en het samenwerken met het medische domein.

  • De Groninger Huisartsencoöperatie
    • De Groninger Huisartsen Coöperatie (GHC) richt zich op de kwaliteitsverbetering van de zorg aan ouderen
       
    • De praktijkconsulenten van de GHC visiteren bij de start van de voorbereidingsperiode van het organiseren van de ouderenzorg de huisartspraktijken. Zij informeren de huisartsen en POH-O’s over de voorwaarden en de stappen die de praktijk in die periode van maximaal één jaar moet zetten. Na het afronden van de voorbereidingsperiode, visiteren zij de praktijken wederom om vast te stellen welke stappen er zijn gezet en of de structuur voor het leveren van goede ouderenzorg op orde is.
  • Zorgadvies Groningen

    De adviseurs van Zorgadvies Groningen ondersteunen huisartsen en praktijkondersteuners ouderen (POH-O’s) op lokaal en regionaal niveau en adviseren hoe ze met andere eerstelijnszorgverleners en het sociaal domein kunnen samenwerken in een geriatrisch netwerk. Scroll voor meer concrete voorbeelden omlaag naar het kopje 'Wat kan Zorgadvies Groningen voor je betekenen'.

  • Menzis
    • Menzis zorgt ervoor dat iedere verzekerde binnen een redelijke tijd en binnen een redelijke afstand de zorg krijgt die hij/zij nodig heeft uit het basispakket.
       
    • Menzis koopt zorg in, die toegankelijk, betaalbaar en kwalitatief goed is. Menzis spreekt over ‘waardegerichte zorginkoop’. Hiermee streeft Menzis drie doelstellingen na:
       
    1. Het verbeteren van de ervaren zorgkwaliteit
    2. Het verbeteren van de gezondheid van haar klanten
    3. Het verlagen van de kosten van de zorg om deze toegankelijk en betaalbaar te houden

Wat kan Zorgadvies Groningen voor je betekenen?

Geven van handvatten hoe je aan de hand van een stappenplan een geriatrisch netwerk kan opzetten.
  • Met je meedenken als je vragen hebt

Je in contact brengen met andere relevante samenwerkingspartners
  • Indien gewenst het voorzitterschap in overleggen met netwerkpartners invullen
Begeleiden bij het opzetten en invoeren van overlegvormen
  • Geven van handvatten hoe je een MDO kan inrichten
  • Organiseren van een geriatrisch netwerk overleg
  • Bespreken stand van zaken van de ouderenzorg in de regio
  • Afspraken maken om het vangnet voor ouderen te versterken
Adviseren over (benodigde aanpassing in) werkwijze
  • Hoe de regiefunctie in te nemen
  • Het werk in te richten om de ouderenzorg meer preventief en meer in samenwerking met de andere disciplines op te pakken
Informeren over relevante landelijke of regionale ontwikkelingen en best practices uit andere lokale geriatrische netwerken
Samen met GHC en Elann informatiebijeenkomsten over samenwerken op het gebied van ouderenzorg organiseren

Goed om te weten

Het geriatrisch netwerk is van de praktijk zelf
Iedere huisartsenpraktijk is zelf verantwoordelijk voor het opzetten en in stand houden van het geriatrisch netwerk. De ondersteuning van Zorgadvies Groningen is erop gericht praktijken te helpen in de opstartfase. Zorgadvies Groningen biedt handvatten om de huisartsenpraktijk het netwerk en de taken die erbij komen kijken om het in stand te houden uiteindelijk zelfstandig uit te laten voeren.
 

Het heeft de voorkeur om samen met buurtpraktijken een geriatrisch netwerk op te zetten. Door samen te werken:

  • Is de kans om netwerkpartners aangehaakt te krijgen in je netwerk groter. Het is voor netwerkpartners gemakkelijker om in één geriatrisch netwerk met eenduidige afspraken deel te nemen dan om in meerdere geriatrische netwerken van verschillende huisartsenpraktijken in de buurt deel te nemen
  • Is het werk dat komt kijken bij het opzetten en in stand houden van het geriatrisch netwerk onder te verdelen over meerdere praktijken

Zorgadvies Groningen biedt ondersteuning aan gezamenlijke geriatrische netwerken. Dit kan er als volgt uitzien:

  • Adviseren of er een praktijk of netwerk bij je in de buurt is waarbij je kan aanhaken
  • Ondersteuning bieden bij het voorbereiden en voorzitten van bijeenkomsten/overleggen gericht op het opzetten van een netwerk met meerdere praktijken 
  • Ondersteuning bieden bij een gelijkwaardige verdeling van de taken
Het Stappenplan

Je eigen geriatrische netwerk opzetten

Wil jij een geriatrisch netwerk opzetten maar weet je niet waar je moet beginnen? Zorgadvies helpt je daarbij door middel van een stappenplan. Dit plan is ontwikkeld op basis van landelijke richtlijnen en opgedane ervaringen in onze eigen en omliggende regio’s.

Benieuwd naar het stappenplan?

Klik dan hier!